금년 상반기 265개 요양기관 부당청구 72억 적발

- 대형 종합병원의 편법 진료행위에 대한 부당이득금 환수 및 행정처분 조치 예정

< 주 요 내 용>

Ⅰ. 2007년 상반기 현지조사 결과

□ 보건복지부는 2007년 상반기에 허위·부당청구 개연성이 높은 355개 요양기관에 대한 현지조사를 실시하여 265개 기관에서 허위·부당 청구한 72억원을 적발하였다고 밝혔다.

※ 조사대상 : 건강보험공단․심평원 등 의뢰 및 민원제보 147개소, 허위청구 개연성이 높은 136개소, 의원․약국 담합행위, 의약품대체 청구 등에 대한 기획조사 72개소

○ 금년 상반기에 적발된 허위․부당청구 금액은 지난해 같은 기간 31억원보다 132% 증가하였으며, 요양기관당 평균 부당금액도 약 2,040만원으로 지난 해 801만원 보다 155% 증가한 것으로 나타났다.

※ 부당청구 총액 : ’06 상반기 31억원 → ’07 상반기 72억원(132% ↑)

※ 기관당 부당금액 : ’06 상반기 801만원 → ’07 상반기 2,040만원(155% ↑)

○ 금년에 적발된 금액이 2배 이상 크게 증가한 것은 금년부터 특별현지조사 및 긴급현지조사제도를 도입하여

- 허위청구 혐의가 큰 요양기관에 대해서는 조사기간을 확대, 강화하고 폐업 등으로 증거인멸의 우려가 높은 요양기관은 긴급히 조사할 수 있도록 조치함으로써 허위, 부당 진료행위에 대한 적발률이 높아진 때문인 것으로 판단된다고 밝혔다.

※ 특별현지조사 : 통상적인 현지조사기간(6개월)의 2배에 해당하는 최근 1년분의 진료비 조사(99개 기관 조사, 86개 기관 적발)

※ 긴급현지조사 : 허위청구 혐의가 있는 기관이 증거인멸 또는 폐업우려가 있는 경우 신속한 조사 실시(37개 기관 조사, 32개 기관 적발)

<금년 상반기 현지조사결과(의료급여포함) 부당적발 현황(추정)>

(단위: 천원,%)

구 분		대상기관 (A)	부당확인기관(B)	부당금액(C)	기관당 평균 부당금액(C/A)
2006년도 상반기		391	295	3,130,112	8,005
2007년도 상반기		355	265	7,242,884 (4,112,772↑)	20,402 (12,397↑)
요양 기관 종별	종합병원이상	3	3	607,744	202,581
	병원	29	24	2,454,929	84,652
	의원	175	129	2,407,505	13,757
	치과의원	42	31	366,473	8,725
	한방병원	3	2	58,256	19,418
	약국	35	22	494,653	14,133
	한의원	68	54	853,324	12,549

Ⅱ. 대형종합병원 암환자 부당진료비 조치사항

□ 2006년 말 암환자 등의 본인부담금 과다징수 문제가 제기된 서울소재 C 종합병원에 대한 현지조사를 실시한 결과 불법적인 과다징수 사례가 다수 확인되어 보건복지부는 환자의 수급권 보호를 위해 부당이득 환수 및 위반행위에 따른 행정처분 조치를 위한 절차를 진행할 계획이라고 밝혔다.

○ 이번 C 종합병원의 위반행위는 의료법령 및 건강보험법령 등에 규정된 선택진료 절차와 요양급여기준을 준수하지 않아 발생한 것으로

○ 진료과목마다 환자의 동의를 받도록 되어 있는 선택진료비 징수 규정 위반, 식약청 허가범위외 약제 사용, 진료비 심사삭감을 회피하기 위한 환자부담, 진료수가에 이미 포함된 약제․검사․치료재료 비용의 별도징수 등인 것으로 나타났다.

※ 부당유형별 위반내용 : 붙임자료 참조

□ 복지부는 조사결과를 계기로 진료현장에서의 편법적인 환자부담 문제를 근본적으로 해결하기 위해 복지부, 심평원, 병협 등 의료계가 참여하는 ‘협의체’를 구성하여 실태조사, 의견수렴을 통해 개선대책을 마련할 계획이다.

○ 협의체에서는 허가범위외 약제사용 절차 보완, 고가 치료재료의 단계적 급여 전환, 개별 심사사례에 따른 급여기준 보완 및 정보공개 강화 등의 방안을 검토할 예정이라고 밝혔다.

□ 이와 함께, 민원이 많이 발생하고 있는 요양기관에 대한 현지조사를 실시하여 불법적인 환자 본인부담 사례가 재발되지 않도록 관리를 강화할 방침이다.

< 참고자료 >

1. 2007년도 상반기 요양기관 현지조사 결과

� 총 괄(의료급여 포함)

○ 2007년 상반기에 허위․부당청구 개연성이 높은 355개 요양기관에 대한 현지조사를 실시하여 265개 기관 적발

- 전체 부당금액은 약 72억원으로 조사대상 요양기관당 평균 약 2천 40만원 적발

- 이는 2006년도 상반기(391개소, 31억원)에 비해 조사기관 수는 9.2% 감소하였으나, 총 부당금액은 2006년도 대비 132% 증가하였으며 기관당 평균 부당금액도 2006년도 상반기(801만원)에 비해 155% 높게 나타남

- 이와 같이 부당금액이 높아진 것은 허위청구 근절을 목표로 2007년부터 특별현지조사와 긴급현지조사제도를 시행하여 동 제도 시행을 통해 적발된 부당규모가 총 부당금액의 38%를 차지하고 있음

- 부산 소재 3개 요양기관(의원·약국· 한의원)에서 의원과 약국이 담합하여 내원(방)일수 및 약제비를 허위청구 하고, 의원과 한의원이 담합하여 내원일을 조작하는 방법으로 진료비 를 부당 청구한다는 정보를 입수하여 ’07.4월 기동조사반을 신속히 투입 하여 특별 현지조사 실시
⇒ 2개소를 추가 적발하여 총 5개 요양기관에서 2억 6천여 만원의 허위 및 부당청구 행위를 적발하였음

< 특별현지조사를 통한 의원·약국·한의원의 허위부당청구 적발>

� 세부현황

- ’06 상반기에 비해 ’07 상반기 부당유형별 금액 구성비를 보면 산정기준 위반, 의약품 대체 초과 비율은 증가한 것으로 나타났음

○ 부당유형별 금액규모 변화추세(의료급여 제외)

- 요양기관종별로는 의원급은 종전보다는 감소하는 추세(47.5→24.6%)를 보이고 있으며, 상대적으로 한방병원, 한의원 등의 허위청구 비율이 높게 나타나고 있음

2. 대형 종합병원 부당 유형별 위반내용

부당 유형	위반내용
선택진료비 부당 징수	주 진료과의 의사가 다른 진료지원과에 대한 선택진료 여부를 판단하도록 포괄 위임한 신청서를 사용하여 선택진료비를 징수함으로써 모든 진료과목별로 환자가 직접 선택하도록 한 규정 위반
별도산정 불가항목 부당징수	진료수가에 이미 포함되어 별도비용으로 산정할 수 없도록 규정한 치료재료 등에 대한 비용을 진료수가보다 고가라는 이유로 환자에게 부담
식약청 허가사항 위반 약제 투여	식약청 허가 범위를 벗어나(동 약제에 대한 안전성·유효성에 대한 보건복지부의 별도 고시절차 없이) 약제 등을 사용하고 환자에게 부담
진료비 심사삭감 회피하기 위한 환자 부담	급여청구가 가능한 항목임에도 진료비 심사조정을 우려하여 환자에게 전액 부담
고시기준 위반	보건복지부에서 정한 고시기준 등을 위반하여 치료재료, 약제를 사용하고 환자에게 부담
기 타	요양급여로 전환된 항목임에도 행정상의 착오 등으로 비급여로 환자에게 부담